以案说法

湖北日报讯（通讯员刘娇）驾驶人购买了驾乘综合保险，出险后保险公司却只按普通意外险标准赔付，误工费、护理费、营养费等一概拒赔，这样的“缩水”理赔合法吗？近日，利川法院审结一起机动车保险合同纠纷案，依法认定保险公司未履行格式条款的提示说明义务，相关免责条款不产生效力，判决保险公司向投保人足额赔付各项损失共计11万余元。为规范驾乘险理赔范围、保护投保人合法权益提供了清晰的裁判指引。

2024年8月，一名车主驾驶小型汽车行驶至利川市某乡镇路段时，因操作不当发生单方交通事故，导致自身多处肋骨骨折、胸骨体骨折，经鉴定构成十级伤残，并评定误工120日、护理45日、营养60日。事故发生时，车主已为车辆投保了机动车车上人员责任险（司机）及“如意行”驾乘综合保险，事故处于保险有效期内。

事故发生后，保险公司仅在车上人员责任险限额内赔付了1万元，对剩余款项拒绝足额支付。保险公司辩称，案涉“如意行”驾乘综合保险属于意外险性质，其保障范围仅包括残疾赔付、意外医疗费用（每次事故免赔200元，给付比例80%）及意外住院津贴，据此仅同意赔付医药费、残疾赔偿金、住院津贴合计6万余元，并抗辩称车主主张的误工费、护理费、营养费等不属于合同约定范畴。双方就理赔标准及赔偿范围产生重大分歧，车主诉至法院。

法院审理查明，案涉保险合同合法有效，但保险公司作为格式条款的提供方，未能提交充分证据证明在订立合同时，已就免除或限制其责任的条款向投保人履行了足以引起注意的提示和明确说明义务。依据保险法相关规定，该免责条款对投保人不产生法律效力。

在赔偿项目认定上，法院明确：住院伙食补助费和营养费应纳入医疗费赔偿范畴，护理费、误工费、鉴定费应纳入伤残赔偿范畴，保险公司不得以意外险合同条款为由，擅自缩减法定赔偿项目。

据此，法院依法核定原告各项合理损失共计127055.33元，扣除已支付的10000元，判决保险公司向车主支付剩余赔偿款117055.33元。

法官介绍，格式条款的提示说明义务是免责条款生效的法定前提，保险公司未履行该义务的，相关免赔、限赔条款对投保人不产生效力；驾乘险等意外险的理赔范围，不得突破人身损害赔偿的法定基础项目，误工费、护理费、营养费、鉴定费等属于受害人实际发生的合理损失，保险公司不能以“合同未列明”为由一概拒赔。