医保门诊慢特病是指什么

为了推进门诊慢特病异地联网就医工作，湖北省统一将门诊慢性病、特殊疾病统称为：门诊慢特病。门诊慢特病一般指一些医疗费用负担高，诊断明确，有社会影响，能在门诊治疗，在医保统筹基金的可负担范围内受统筹基金保障的疾病，比如恶性肿瘤，肾透析、器官移植、冠心病，病毒性肝炎等。

荆州市门诊慢特病有哪些病种

荆州市目前执行的慢特病病种目录和全省统一，统一执行《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》，门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。具体如下：

 1、门诊特殊疾病：包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等11种疾病。

 2、门诊慢性病：包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等26种疾病。

个人申办门诊慢特病待遇渠道

个人申请门诊慢特病待遇可以通过现场办理、网上办理两种渠道，全市门诊慢特病可跨医保统筹区实行全市通办，参保人申请门诊慢特病待遇时建议选择就近办理，10个工作日办结。

 现场办理：就近选择办理，可在市民之家一楼B区医保大厅窗口办理；各县市区医保政务中心窗口或乡镇街道服务窗口办理；医保定点医院（二级及二级以上）医保科申请办理；

 网上办理：主要通过手机端“湖北医疗保障”微信小程序申请办理；或“鄂医保”支付宝小程序申请办理。电脑端“湖北政务服务网”申请办理。

个人需申报哪些材料

1、医保定点二级及以上医院副主任医师完整填写《门诊慢性病申报表》并加盖医疗机构公章。

2、本人有效身份证或者社保卡复印件。

3、凭住院病情资料和门诊近期病情资料进行申请：

住院资料：二级及以上医疗机构出具的出院小结（加盖经治医院公章）和鉴定疾病所需检查报告单。

门诊资料：二级及以上医疗机构出具的门诊病历原件、疾病诊断证明、鉴定所需相关检查报告单（均加盖医院公章）。

4、需医生开具用药处方。

门诊慢特病申请流程

一是个人领表。申请人可到医院医保科或各级医保服务大厅窗口领取《门诊慢特病申请表》，或在“湖北政务服务网”直接下载《申请表》。

二是申报鉴定。个人将申报材料准备好后，到二级及以上定点医疗机构申请鉴定，由荆州市门诊慢特病鉴定专家对病情进行评估鉴定，评估通过由医院医保科盖章，最后向医保部门申请确认备案。

三是结果告知。对医院鉴定通过和医保部门确认备案的门诊慢特病，最终告知结果会通过电话或短信告知患者。申报人也可在“湖北医疗保障”微信小程序进行查询。

门诊慢特病报销范围和比例

 1、门诊慢特报销范围：纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。门诊慢特病所使用的药品、诊疗项目、医用材料应与该病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不纳入门诊慢特病支付范围。

 2、门诊慢特病报销比例：

（1）门诊特殊疾病即恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析等11种疾病，职工医保按90%比例报销，居民医保按70%比例报销。门诊特殊疾病不设置支付限额，统一纳入基本医保年度统筹封顶线限额管理。

（2）门诊慢性病即糖尿病、高血压、冠心病、甲亢等26种门诊疾病，职工医保按80%比例报销，城乡居民医保按60%比例报销，每个病种都设置了病种年度限额。

（3）参保人在荆州市级统筹区内或市级统筹区外，异地就医发生的门诊慢特病费用，异地报销比例与参保地保持一致。省内享受慢特病待遇可直接刷卡（刷码）联网结算报销，5个病种跨省也可联网结算报销。

患者如何享受门诊慢特病待遇

参保人办理门诊慢特病准入后从鉴定通过之日起享受慢性病待遇。患者享受慢性病待遇时，需持社保卡（或医保码）和医生开具处方，直接在门诊慢病医院或慢病药店刷卡（刷码）报销医疗费。

门诊慢性病统筹基金记账管理，个人自付比例部分由个人自付（也可选择使用医保个人账户资金支付）。

什么是单独支付药品备案，

单独支付药品待遇通过哪些渠道办理

单独支付药品是指纳入《湖北省“双通道”及“单独支付”药品目录》中“单独支付”管理的药品，主要用于罕见病、恶性肿瘤、精神疾病、传染性疾病等疾病治疗的药品，以及使用周期较长、疗程费用较高、适合门诊治疗的有关药品。在使用此类药品时，需要先至二级以上医院医保科窗口或县市区医保经办窗口提交备案材料进行备案。其中，在药品目录中已对应门诊慢特病病种的单独支付药品，可直接享受已办理的病种待遇，不需要再重复申请药品备案。

单独支付药品备案申请目前可以通过现场办理、网上办理两种渠道申请，和门诊慢特病申请流程一致。申请所需材料包括湖北省单独支付药品用药资格备案及相关病情资料。单独支付药品备案时限10个工作日办结，办理结果通过电话或者短信告知患者。

单独支付药品门诊报销比例

单独支付药品备案通过后，职工医保按77%比例报销，城乡居民医保按60%比例报销。“单独支付药品”费用不设起付线，不单独设定年度支付限额，计入基本医保统筹基金年度最高支付限额累计。

门诊慢特病凭处方购药

方便参保群众的措施

一是增加慢特病定点医疗机构及责任医师数量，参保人不仅可以到二级以上定点医院的便民门诊处开具处方，也可就近到定点社区卫生服务中心（站）、村卫生院开具处方。

二是网上可查询到门诊慢性病定点社区卫生服务中心（站）及村卫生院的名称及地址，可关注“荆州医疗保障”微信公众号，点击“服务指南”的“公示公告”栏目中查询就近定点医疗机构位置。

三是经过医生评估对病情稳定需长期治疗的高血压、糖尿病等慢性病病种开具慢病药品，可遵循长处方管理规定，最多可开12周的用量。