湖北日报客户端讯（通讯员张瑛）近日，为进一步提升基层医疗机构病历书写规范化水平，强化医疗质量安全核心制度落实，孝南区新华街社区卫生服务中心举办了《病历书写基本规范与实践指南（2025 版）》主题培训，由孝感市第一人民医院的挂职副院长刘娟担任主讲，为基层医生送上了兼具理论深度与实践价值的“专业锦囊”。

本次培训聚焦基层实际需求，内容涵盖病历书写核心要点，从基础认知到实操规范，从法律风险防控到质量持续改进，构建起系统化、实用性极强的知识体系。培训深入解读病历的定义与核心价值，阐明病历作为医疗行为客观记录、临床决策依据、法律维权凭证及医学教研资料的多重属性，让基层医生深刻认识规范病历书写的重要意义。

在核心规范讲解环节，刘娟围绕病历书写要求展开细致辅导。针对基层常见的初诊复诊记录、急诊抢救记录、病程记录等关键文书，明确书写时限、核心要素及格式规范，通过真实案例解析，手把手指导基层医生精准把握主诉提炼、现病史时间轴梳理、体格检查系统记录等实操要点。同时，针对知情同意书签署、医嘱管理等法律风险高发环节，详解签署主体权限、医嘱书写规范、口头医嘱使用场景等关键内容，帮助基层医生规避医疗纠纷隐患。

培训结束后，刘娟又来到病房为一例有糖尿病的患者进行教学查房，通过详细询问患者的病史、用药情况、血糖监测情况等情况并对患者进行了详细的体格检查，为患者制定个性化的治疗方案，指导患者在饮食、运动、用药及血糖自我监测等方面做到糖尿病自我管理。

此次下沉指导活动，不仅是一次简单的业务指导，更是深化医共体建设、推动分级诊疗落地的生动实践，真正将三级医院的先进理念和技术“沉”了下去，将基层的实际需求和困惑“带”了上来，实现了双向奔赴与共同提升。