城乡居民基本医疗保险政策

参保对象

城乡居民医保参保对象为本市行政区域内长期居住且不属于职工医保参保范围的其他人员，不受户籍限制。城乡居民不能同时参加职工医保和居民医保，不得重复享受职工医保和居民医保待遇。

缴费时间和方式

城乡居民医保个人缴费部分经社保经办机构核定后，由地税部门按年征收。每年9月至12月为下一年度城乡居民医保集中参保缴费期。参保人员可通过以下方式进行缴费：

（1）城乡居民医保通过村（社区）归集缴费：以家庭为单位参保，由所在村（社区）代征。

（2）通过湖北省电子税务局直接缴费：参保居民可以登录湖北省电子税务局进行注册后，利用银联卡完成缴费。

（3）通过手机APP直接缴费：参保居民可以下载“鄂汇办”或“楚税通”手机APP进行实名注册登录后，完成缴费。

（4）通过县税务局办税服务厅窗口或自助办税机缴费。

新生儿出生后90天内办理参保登记，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年医保待遇。新生儿出生当年应按规定在居民医保集中缴费期缴纳出生次年居民医保费，未在集中缴费期缴费的，可补缴出生次年居民医保个人缴费，自缴费之日起按规定享受居民医保待遇。

待遇享受等待期

新生儿自出生之日起享受基本医保待遇。其他城乡居民在集中缴费期内参保缴费的待遇享受期间为次年1月1日至12月31日；城乡居民未在集中缴费期内缴费的，从缴费之月起3个月后享受基本医保待遇待遇享受终止时间为本年 12月31日。农村低收入人口和医疗救助对象参加居民医保，不设基本医保待遇等待期。

住院医疗待遇

参保人员在定点医疗机构发生的属于基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录（以下简称“三个目录”）范围内的住院医疗费用，超过住院起付标准以上的部分，由基本医保基金按比例支付。

（一）住院起付标准。

一级及以下医疗机构200元，二级医疗机构 600元，三级及以上医疗机构1000元。市医保部门根据经济社会发展水平和基金运行情况，适时调整住院起付标准。1.14 周岁以下的参保人员住院起付标准相应降低 50%。

2.自然年度内(1月1日至12月31日，下同)，肿瘤参保患者因放化疗多次住院的，第一次设立住院起付标准，第二次起不再设立住院起付标准。

3.参保人员因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊，或同一定点医疗机构不同临床科室之间互转时，不得重复计算起付标准。向上转诊的，按上级医疗机构住院起付标准补齐差额；向下转诊的，不再另设起付标准。参保人员转诊时须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未按规定办理转诊手续的，起付标准按转入医疗机构起付标准执行。

（二）基金支付比例。甲类项目费用，医保基金支付比例为：一级及以下医疗机构 90%，二级医疗机构 75%，三级及以上医疗机构60%。乙类项目费用，由参保人员个人先自付8%，再按甲类规定比例支付。一次性医用材料和人工器官以终端单价为标准，1万元以内（含）的由参保人员个人先自付8%，3万元以内（含）的由参保人员个人先自付15%，3万元以上的由参保人员个人先自付20%，再按甲类规定比例支付。定点医疗机构自制中药制剂和针灸、治疗推拿等中医非药物治疗技术，所需费用按规定纳入基金支付范围，支付比例提高 3-10 个百分点。具体支付项目和支付标准由市医保部门另行制定。

（三）基金最高支付限额。自然年度内，基本医保基金最高支付限额为职工医保 30万元、居民医保 15 万元。参保人员发生超过年度最高支付限额以上的医疗费用，按规定纳入职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险、医疗救助等保障范围。

（四）异地就医。

自2022年10月1日起，调整全市基本医保异地就医备案及基金支付政策，与国家、省相关规定保持一致。异地就医备案人员范围及报销比例：

1.异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员办理长期异地居住备案手续后，可以享受异地就医直接结算服务，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额执行本市医疗机构就医规定标准。

2.异地转诊人员和异地急诊人员按规定办理异地就医备案手续后，可以享受异地就医直接结算服务，支付比例在本市相同级别医疗机构基础上，按降低10%的标准支付。

3.未办理长期异地居住备案、非急诊且未办理转诊备案的其它临时外出就医人员，出院前向参保地申请补办异地就医备案后，可以享受异地就医直接结算服务，支付比例在本市相同级别医疗机构基础上，按降低20%的标准支付。 （五）意外伤害就医。自2023年1月1日起，参保人员因意外伤害就医发生的医疗费用，与基本医保基金年度累计最高支付限额一致。

门诊医疗待遇

（一）普通门诊。居民医保参保人员在二级及以下门诊定点医疗机构可享受普通门诊统筹待遇，不设门诊起付标准，基本医保基金支付比例50%，年度最高支付限额400元。其中，未达到门诊慢性病准入标准的高血压、糖尿病参保患者的门诊用药，年度最高支付限额提高到高血压500元、糖尿病600元(含同时患有高血压)。

参保人员在实施基本药物制度的一级及以下定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费,按规定纳入基本医保基金支付范围，

（二）门诊慢特病。门诊慢特病相关政策按照荆门市医疗保障局文件《关于调整全市基本医疗保险门诊慢特病管理办法的通知》（荆医保发〔2022〕21号）的相关规定执行。

大病保险待遇

（一）参保人员发生的属于政策范围内的医疗费用，经基本医保按规定支付后，自然年度内个人累计负担超过1.2万元以上的部分，由城乡居民大病保险资金按比例支付，设立城乡居民大病保险年度最高支付限额30万元，计算起止时间与基本医保基金年度最高支付限额保持一致。（二）居民医保:由城乡居民大病保险资金支付，累计金额在 1.2万元以上3万元(含)以下的部分支付比例60%；3万元以上10万元(含)以下部分支付比例65%；10万元以上部分支付比例 75%。基本医保起付标准，乙类项目、一次性医用材料和人工器官个人先自付的医疗费用，异地就医降低部分的医疗费用，不纳入大额医疗待遇支付范围。（三）一个自然年度内，参保人员在职工医保和居民医保之间相互转换时，政策范围内的个人医疗费用负担累计计算，超过1.2万元以上的部分，根据其当前参保险种，按规定纳入职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险支付范围。（四）一个自然年度内，参保人员在职工医保和居民医保之间相互转换时，政策范围内的个人医疗费用负担累计计算，职工大额医疗费用补助最高支付限额和城乡居民大病保险最高支付限额分别计算，但两者合计不得超过45万元。

下列医疗费用不纳入基本基金支付范围

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家、省规定的基本医保基金不予支付的其他费用。

城乡居民基本医疗保险咨询电话：0724-8568080、8563819

以上政策自2024年7月1日起执行

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来源：沙洋医保